In der Krankenzusatzversicherung der Deutschen Familienversicherung gilt folgendes:
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung der versicherten Person aufgrund einer versicherten Gesundheitsschädigung oder Krankheit.
Medizinisch notwendig ist eine Heilbehandlung, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden
und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der ärztlichen Behandlung vertretbar ist, sie als notwendig anzusehen. Dies ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die versicherte Krankheit zu heilen oder zu lindern (Heilbehandlung). Unabhängig davon wird die medizinische Notwendigkeit der versicherten Heilbehandlung unterstellt, wenn die GKV bei einem Akut-Klinikaufenthalt allgemeine Krankenhausleistungen erbringt.
- Gesundheitsschädigungen oder
- Gesundheitsschädigungen und schwere Krankheiten oder
- Gesundheitsschädigungen, schwere Krankheiten und alle Krankheiten
versichert.
Gesundheitsschädigungen nach diesem Vertrag sind die in dem Anhang unter der Überschrift „Versicherte Gesundheitsschädigungen“ nach der geltenden internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) abschließend aufgeführten Gesundheitsschädigungen.
Gesundheitsschädigungen nach diesem Vertrag sind die in dem Anhang unter der Überschrift „Versicherte Gesundheitsschädigungen“ nach der geltenden internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) abschließend aufgeführten Gesundheitsschädigungen.
Schwere Krankheiten nach diesem Vertrag sind die im Anhang zu diesen Versicherungsbedingungen unter der Überschrift „Versicherte schwere Krankheiten“ nach der geltenden internationalen
Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) abschließend aufgeführten Krankheiten.
Alle Krankheiten sind solche Krankheiten, die eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung zur Folge haben. Ungeachtet einer Krankheit erstreckt sich der Versicherungsschutz auch auf die stationäre Untersuchung und Behandlung bei Schwangerschaften, bei nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbrüchen wegen medizinischer oder kriminologischer Indikationen sowie
bei Entbindungen.
Die Einstufung einer Krankheit nach der geltenden internationalen Klassifikation der Krankheiten und
verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) sowie die Festlegung des entsprechenden ICD-Codes
hat durch den behandelnden, approbierten Arzt zu erfolgen.
Sofern die versicherte Krankheit erst im Rahmen der eingeleiteten stationären Heilbehandlung sicher diagnostiziert werden kann, ist ein durch ärztliche Voruntersuchung begründeter Verdacht auf eine versicherte Krankheit für den Anspruch auf versicherte Leistungen bis zur Sicherstellung der
endgültigen Diagnose ausreichend.
Stellt sich im Verlauf der Heilbehandlung heraus, dass keine der versicherten Krankheiten vorliegt, endet unsere Leistungspflicht mit Ablauf des dritten Tages nach Stellung der endgültigen Diagnose.