In der Zahnzusatzversicherung der Deutschen Familienversicherung gelten folgende Leistungen:

1. Versicherungsfall

Der Versicherungsfall ist die nach Abschluss des Versicherungsvertrages medizinisch notwendige
zahnärztliche oder kieferorthopädische Heilbehandlung an bei Vertragsschluss vorhandenen
oder dauerhaft ersetzten Zähnen der versicherten Person.

Herausnehmbare Teil- oder Vollprothesen der versicherten Person gelten nicht als dauerhaft ersetzte Zähne im Sinne dieser Bestimmungen.
Unabhängig von einer medizinischen Notwendigkeit gelten zahnprophylaktische Leistungen und
kieferorthopädische Behandlungen nach den kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 1 und
2 als Versicherungsfall.

2. Vorleistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder eines anderen Kostenträgers

Vorleistungen sind die Leistungen, die eine GKV oder ein anderer Kostenträger für den Versicherungsfall erbringt. Ebenfalls als Vorleistung gilt ein für die versicherte Person mit der GKV vereinbarter Selbstbehalt (GKV-Wahltarif mit Selbstbehalt) oder ein verbleibender Eigenanteil, weil eine kieferorthopädische Behandlung abgebrochen wurde.

Vorleistungen sind vorrangig in Anspruch zu nehmen und begründen alleine noch keinen Anspruch
auf Leistungen aus diesem Versicherungsvertrag.
Vorleistungen werden von den erstattungsfähigen Aufwendungen abgezogen.

3. Versicherungsleistungen

Die für die versicherte Person entstandenen Aufwendungen sind nach Maßgabe und bis zu den
Höchstsätzen (3,5-facher Satz) der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte
(GOÄ) erstattungsfähig.

Dies gilt der Höhe nach auch für Behandlungen im Ausland. Die in ausländischer Währung entstandenen Kosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns eingehen, in Euro umgerechnet.
Für selbstständige zahnärztliche Leistungen, die nicht in der jeweils gültigen Gebührenordnung für
Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) enthalten sind, richtet sich die Erstattungsfähigkeit der entstandenen Aufwendungen (Analogabrechnung) nach den aktuellen Abrechnungsempfehlungen des „Beratungsforum für Gebührenordnungsfragen“, welches sich aus dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. und den Beihilfekos-tenträgern sowie der Bundeszahnärztekammer (BZÄK)
zusammensetzt.

Nach Abzug der Vorleistung der GKV oder eines anderen Kostenträgers verbleibende erstattungsfähige Aufwendungen, die nachweislich und ausschließlich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind, werden zu 100 % ersetzt.

a) Zahnbehandlung und Zahnersatz

Wir ersetzen nachfolgend genannte, erstattungsfähige Aufwendungen für Zahnbehandlung und
Zahnersatz nach Abzug der Vorleistung einer GKV oder eines anderen Kostenträgers in der je nach
gewähltem Tarif vereinbarten Höhe (siehe Beitrag Leistungen / Anhang in der Fassung vom 01.07.2023).

Wird für die gewählte Versorgung eine Vorleistung nicht erbracht oder in Anspruch genommen, werden pauschal 30 % als Vorleistung angenommen und von den erstattungsfähigen Aufwendungen abgezogen. Dies gilt nicht bei Implantaten (künstliche Zahnwurzeln).

Als Zahnbehandlung bzw. Zahnersatz gelten

• Mikroinvasive Kariesinfiltrationen;
• Kunststofffüllungen, Kompositfüllungen und
• Schmelz-Dentin-Adhäsivfüllungen;
• Einlagefüllungen (Inlays) einschließlich Onlays und Overlays;
• Eingliederungen von Provisorien (hiervon ausgenommen und nicht versichert ist die Versorgung mit Langzeitprovisorien);
• Eingliederungen von Aufbissbehelfen und Schienen;
• Behandlungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums;
• Wurzelbehandlungen, Wurzelkanalbehandlungen und Wurzelspitzenresektionen;
• Kronen und Teilkronen;
• Stiftzähne;
• Brücken;
• Voll- und Teilprothesen;
• Implantate und auf Implantaten getragener Zahnersatz (Suprakonstruktion) einschließlich Knochenaufbau (hiervon ausgenommen und nicht versichert ist die Versorgung von Milchzähnen sowie bei Teil- und Vollprothesen);
• Keramikverblendschalen (Veneers), Keramikund Kunststoffverblendungen an sämtlichen
  Zähnen;
• Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparatur); einschließlich der damit verbundenen
• Vor- und Nachbehandlungen;
• anästhetischen Leistungen und sonstigen Leistungen zur Schmerzausschaltung;
• funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen (Gnathologie);
• zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien.

b)  Kieferorthopädie

Als Kieferorthopädie gelten kieferorthopädische Behandlungen durch approbierte Kieferorthopäden nach den kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 1 bis 5 einschließlich der damit verbundenen

• Vor- und Nachbehandlungen;
• anästhetischen Leistungen und sonstigen Leistungen zur Schmerzausschaltung;
• funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen (Gnathologie);
• zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien.

Erbringt die GKV eine Vorleistung, ersetzen wir die erstattungsfähigen Aufwendungen für die Behandlung einer Zahn- oder Kieferfehlstellung nach Abzug der Vorleistung der GKV oder eines anderen Kostenträgers in der je nach gewähltem Tarif vereinbarten Höhe (siehe Beitrag Leistungen / Anhang in der Fassung vom 01.07.2023)
Erbringt die GKV keine Vorleistung, ersetzen wir die erstattungsfähigen Aufwendungen für die Behandlung einer Zahn- oder Kieferfehlstellung in der je nach gewähltem Tarif vereinbarten Höhe
bis zum vereinbarten Höchstbetrag je Versicherungsfall (siehe Beitrag Leistungen / Anhang in der Fassung vom 01.07.2023). Dies umfasst – unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit – auch kieferorthopädische Behandlungen nach den kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 1 und 2.

Die Begrenzung durch den Höchstbetrag entfällt, wenn die kieferorthopädische Behandlung nachweislich
auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen ist.

c)  Zahnprophylaxe und kosmetische Zahnbehandlungen

Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnprophylaktische Leistungen, beispielsweise auch professionelle Zahnreinigungen und Fissurenversiegelungen, je nach gewähltem Tarif bis zum vereinbarten Höchstbetrag je Kalenderjahr. (siehe Beitrag Leistungen / Anhang in der Fassung vom 01.07.2023)
Wir ersetzen zudem Aufwendungen für Zahnaufhellung (Bleaching) durch Zahnärzte alle drei Jahre und, je nach gewähltem Tarif, zusammen mit zahnprophylaktischen Leistungen, bis zum vereinbarten Höchstbetrag je Kalenderjahr.(siehe Beitrag Leistungen / Anhang in der Fassung vom 01.07.2023)

d) GOZ-Garantie

Wir garantieren Ihnen mit vorstehenden Bestimmungen, dass auch neu hinzukommende – also
heute noch unbekannte – medizinisch notwendige zahnärztliche oder kieferorthopädische Heilbehandlungsmaßnahmen zukünftig mitversichert sind.